Bulletin n°21

Informations Paludisme (IV)

Par Denis DELAVAL

Comment se manifeste le palu ?

•  une phase de primo-invasion quand vous venez de vous faire piquer pour la toute première fois par l’Anophèle porteur de Plasmodium.

 
• une phase ultérieure de rechutes plus ou moins nombreuses s’étendant sur des semaines, des mois, voire même des années…

 

La phase de primo-invasion

• atténuée : 38 à 39°C avec quelques troubles digestifs pendant quelques jours.

 
• continue de type typhoïde avec une courbe thermique en plateau présentant des irrégularités et évoluant sur 8 à 15 jours.

 
• intermittente : quand les schizogonies se synchronisent, le paludisme évolue en crises se succédant tous les 2 ou 3 jours (ce sont les fièvres tierce ou quarte que nous avons vues dans INFO PALU 2)

Pour faciliter son diagnostic, le médecin préférerait bien sûr que vous soyez déjà anémié. L’anémie provoquée par le paludisme est liée à la lyse des hématies quand les schizontes endoérythrocytaires éclatent et libèrent les mérozoïtes. Le médecin sera d’autant plus aidé dans son diagnostic si vous lui apportez sur un plateau d’argent des maux de tête, des courbatures, des douleurs digestives ou hépatiques avec une très discrète hépatomégalie, des diarrhées, des vomissements alimentaires ou bilieux, des signes urinaires d’oligurie ou d’albuminurie, une bronchite diffuse, des troubles nerveux ou méningés…, en un mot la panoplie complète du parfait paludéen… Mais attention ! Le diagnostic clinique reste difficile car un tableau de gastro-entérite fébrile peut orienter le médecin plutôt vers une salmonellose, une virose ou un début de méningite…

Bien traitée, votre primo-invasion aura une évolution favorable quelle que soit l’espèce plasmodiale responsable. Non traitée, la primo-invasion risque d’évoluer vers une phase de rechutes. Pour les paludismes à Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, les rechutes interviendront dans les trois années qui suivent votre primo-invasion. Pour le paludisme à Plasmodium falciparum, les rechutes à court terme, dans les deux mois, sont fréquentes et les craintes d’une évolution maligne vers l’accès pernicieux sont à envisager à chaque instant. Pour le paludisme à Plasmodium malariae, les rechutes à long terme au bout de 30 à 40 ans sont rendues possibles par une schizogonie très discrète perpétuant la présence du parasite dans votre sang…

Avec Plasmodium falciparum, l’accès de primo-invasion peut se déclarer sous forme de fièvres rémittentes en cas d’infestation parasitaire intense chez un sujet non soumis à une chimioprophylaxie. Devant ce syndrome infectieux sévère où la fièvre élevée présente plusieurs clochers dans la journée, le médecin pourra facilement conforter son diagnostic si vous présentez des céphalées insoutenables, si vous êtes obnubilés, déshydratés, si vos vomissements bilieux accompagnent vos diarrhées profuses, si vos urines sont foncées, reflétant alors un ictère franc. Sans traitement, vous allez droit vers l’installation d’un paludisme viscéral évolutif ou d’un accès pernicieux. Les fièvres rémittentes imposent donc un diagnostic précoce et un traitement d’urgence…

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La phase de rechutes ou d’accès intermittents

1. Le stade de frissons (30 à 60 minutes). Après un syndrome de malaise, d’anorexie, de nausées, de courbatures, le frisson vous prend brutalement, intensément. Une sensation de froid intense vous envahit. Vous claquez des dents, vous cherchez à vous réchauffer en vous couvrant. Votre température s’élève, vous avez mal derrière la tête, votre pouls s’emballe, votre tension artérielle chute, la splénomégalie s’installe.

2. Le stade de chaleur (2 à 4 heures ). La température dépasse les 40°C. Vous rejetez toutes les couvertures qui vous recouvrent. Votre faciès est rouge, congestif, vos yeux brillent, votre peau est sèche et brûlante, vous vous agitez, votre splénomégalie régresse sauf en cas de rechutes nombreuses où elle demeure permanente tout comme l’anémie.

 
3. Le stade de sueurs (2 à 4 heures). Il met fin à l’accès. Vos troubles vont disparaître pendant que vous transpirez abondamment. La fièvre chute. Une sensation de bien-être envahit votre corps et vous allez vous endormir profondément…

Pour la fièvre tierce bénigne due à Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, les accès surviennent au 1er, 3ème, 5ème, 7ème, 9ème,… jours. Ils sont séparés par un seul jour d’apyrexie en théorie. Cependant vous pouvez quand même avoir des accès fébriles tous les jours si par malchance vous jouissez de deux cycles schizogoniques décalés de 24 heures…

Pour la fièvre tierce maligne due à Plasmodium falciparum, les accès fébriles peuvent être régulièrement rythmés comme ci-dessus ou au contraire survenir toutes les 24 ou 36 heures. La séquence frissons-chaleur-sueurs n’est jamais très nette. Les maux de tête et les douleurs musculaires sont très intenses. L’évolution peut se compliquer, notamment par l’apparition du fameux accès pernicieux.

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L’accès pernicieux ou paludisme pernicieux ou neuropaludisme

Le début de l’accès pernicieux peut être insidieux ou brutal avec une fièvre atteignant 40, 41 voire 42°C. Le pouls s’accélère. D’emblée des troubles psychiques confusionnels ou délirants dominent la scène, associés éventuellement à des troubles neurologiques tels que mouvements anormaux, troubles du tonus, abolition des réflexes tendineux, aboutissant rapidement à un coma plus ou moins entrecoupé de convulsions. Que va découvrir le médecin appelé de toute urgence au chevet de ce malade ? Son examen clinique pourra mettre en évidence :

• une splénomégalie, signe de défense et de bon pronostic.

 
• une hépatomégalie (cette fois ce n’est plus la rate qui s’dilate mais le foie…), signe de mauvais pronostic.

 
• une anémie hémolytique accompagnée d’un ictère qui accroît l’anoxie tissulaire. Là aussi, le pronostic est mauvais et le médecin ferait mieux de céder sa place au notaire.

• une insuffisance rénale due à la déshydratation intense du sujet et aux troubles de la microvascularisation rénale.

 
• un état de choc avec hémoconcentration : l’azotémie et la kaliémie sont très élevées. Attendez, je vous traduis ça en termes plus compréhensibles : l’azotémie, c’est le taux d’urée sanguine, et la kaliémie, le taux de potassium sanguin.

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Les autres formes cliniques du paludisme

Le paludisme viscéral évolutif :

Dû à Plasmodium falciparum mais aussi parfois à Plasmodium vivax, il survient chez des sujets insuffisamment protégés par chimioprophylaxie et soumis à des réinfestations fréquentes. Lorsqu’il est traité, la guérison est rapide.

La fièvre bilieuse hémoglobinurique :

Elle est déterminée par Plasmodium falciparum et reste exceptionnelle. Cette complication grave correspond à une hémolyse aiguë intense, brutale, et est liée à une chimioprophylaxie irrégulière à base de quinine. La fièvre élevée, continue, est accompagnée de vomissements abondants, de lombalgies, de céphalées, de rachialgies. Vous en comprendrez mieux la gravité quand vous saurez que l’hémolyse intravasculaire vous prépare à une anémie, une hémoglobinémie, une hyperbilirubinémie, une hémoglobinurie rendant vos urines rouges puis noirâtres. Que vous dire du pronostic de cette complication ? Tout dépend de la possibilité qui vous est offerte pour un transport d’urgence vers un centre spécialisé afin d’y subir une exsanguino-transfusion et une épuration extra-rénale, faute de quoi là aussi les complications seront d’ordre successoral.

La néphrite quartane :

C’est une néphropathie glomérulaire (pour schématiser, je dirais tout simplement une atteinte du rein) due à Plasmodium malariae et qui ne répond à aucun traitement antimalarique ni corticoïde.
 

Le paludisme infantile :

Chez l’enfant en zone endémique ou après un voyage en pays d’endémie, tout syndrome fébrile qu’accompagnent une gastro-entérite et/ou des convulsions doit orienter le médecin vers le paludisme. Les atteintes respiratoires sont fréquentes ainsi que les altérations de l’état de conscience. Le neuropaludisme est toujours à redouter.
 

Le paludisme de la femme enceinte :

Sa gravité est due à l’immunodépression qu’il entraîne chez la femme enceinte, pouvant occasionner une menace pour la vie embryonnaire et fœtale en provoquant avortement, prématurité et plus rarement des maladies congénitales. Le risque maternel est à son apogée au premier et au troisième trimestres de la grossesse. L’élévation thermique provoque une chute du débit cardiaque maternel responsable d’une diminution du débit sanguin utéro-placentaire à l’origine de troubles du rythme chez le fœtus, ce qui provoquera la mort in-utero de celui-ci.
Selon le vieil adage “ le paludisme complique la grossesse et la grossesse aggrave le paludisme ”, on comprendra mieux pourquoi une chimioprévention est donc particulièrement indiquée chez la femme enceinte. Aux doses thérapeutiques, elle n’a aucun effet abortif.
 

Le paludisme du sujet âgé :

Les retraites conséquentes sont à l’origine d’un nouveau type de patients : “ les papy et mamy volants ” qui passent une partie de leur temps en voyages sans toujours prendre toutes les précautions justifiées par leur état de santé. La présence fréquente de pathologies sous-jacentes augmente les risques liés au paludisme.
 

Le paludisme post-transfusionnel :

Les procédés de conservation du sang permettent aux Plasmodiums une survie prolongée, totale jusqu’à 4 jours, partielle ensuite pour devenir négligeable au 14ème jour. Par contre, les hématies contaminées et congelées restent infestantes après plus de deux ans. Le paludisme post-transfusionnel ne donne jamais lieu à des rechutes. Tous les receveurs de sang en zone endémique devront donc obligatoirement être traités au moment de la perfusion et pendant la semaine qui suit. En zone non endémique, on détecte les donneurs à risque.

Diagnostic

A suivre…