Dossier Paludisme Article n°6 (extrait bulletin n°23)

Par Denis DELAVAL

On entend par prophylaxie antipaludéenne, l’ensemble des mesures à prendre pour prévenir l’apparition ou la propagation du paludisme.

Au seuil du III° millénaire, personne n’est capable de parler de son éradication, pourtant les autorités sanitaires y croyaient fermement dans les années 50/60 : toutes les organisations internationales, avec en toile de fond l’assistance financière des Etats-Unis, avaient mené une campagne dite d’éradication d’envergure planétaire, une sorte de lutte opiniâtre contre le paludisme. Les premiers effets de cette campagne semblaient poindre en Asie du Sud-Est où la maladie feignit de régresser, mais ni la puissance, ni l’argent que les Etats-Unis déployèrent, ne parvinrent à anéantir les Plasmodiums, pas plus qu’ils ne purent, quelques années plus tard, rayer le Viêt Nam de la mappemonde.

Bien au contraire, de très violentes et sévères épidémies explosèrent un peu partout dans le monde, de l’Amérique du sud à l’Asie méridionale, mettant ainsi le feu aux poudres. En Inde, par exemple, entre 1962 et 1976, le nombre de cas de paludisme passa de 60.000 à 6 millions. Comment expliquer un tel retour en force du paludisme ? Différentes causes, tant biologiques qu’économiques furent évoquées :

• l’augmentation du prix des insecticides utilisés dans la démoustication.
• le prix de revient de plus en plus coûteux des personnels chargés des tournées de surveillance et de contrôle dans les zones à risque.
• le coût de l’assèchement des zones marécageuses, lieu de prédilection des anophèles.
• la suppression des aides américaines.
• la chimiorésistance des moustiques et des hématozoaires.

Après les découvertes de LAVERAN et de ROSS que je ne vous présente plus, il s’avérait incontestablement que la transmission du paludisme dépendait du cycle “ homme-moustique-homme ” qu’il convenait de briser afin de prévenir la maladie. Pour cela, et malgré la grande désillusion des années 50/60, les moyens de lutte se concentrèrent jusqu’à nos jours autour de 4 axes :
 la lutte antivectorielle ou démoustication.
 la prophylaxie individuelle ou protection contre les piqûres d’anophèles.
 la chimioprophylaxie individuelle ou de masse selon qu’on se rend ou qu’on vit en zones endémiques.
 le traitement énergique de chaque paludéen (chapitre abordé lors du précédent bulletin).

La destruction des anophèles se fait soit à l’état larvaire, soit à l’état adulte, de manière passive ou active.

La lutte antilarvaire passive consiste à détruire les gîtes larvaires, en particulier par l’assèchement des zones marécageuses. C’est ainsi que l’Europe put éradiquer le paludisme de son territoire.

La lutte antilarvaire active repose sur l’usage d’insecticides larvicides, ce qui n’est pas forcément du goût des écolos qui, bien sûr, préfèrent mourir d’une crise de palu comme vous le pensez bien. Ces mêmes écolos préconisent plutôt l’usage de poissons ou d’insectes larvivores.

La lutte anti-adulte passive n’est autre que la protection individuelle contre les piqûres d’anophèles, objet du prochain paragraphe.

La lutte anti-adulte active n’utilise aucun prédateur et n’est basée que sur l’emploi d’insecticides rémanents, notamment à l’intérieur des habitations. A noter toutefois que certaines espèces sont devenues résistantes aux insecticides majeurs que sont les organochlorés et les organophosphorés.

Ce paragraphe vous assurera des seuls véritables moyens de protection contre le paludisme que vous devez respecter lors de votre prochain séjour au Viêt Nam ou dans une autre contrée impaludée :

• Mettez en place des grillages fins aux fenêtres. Facile à faire quand on est en vacances à des milliers de kilomètres de chez soi. Il suffit de penser à emporter dans vos bagages du grillage et surtout la caisse à outils qu’il vous sera facile de substituer discrètement à la trousse manucure de votre épouse…
• Dormez à l’abri d’une moustiquaire, si possible imprégnée d’insecticides et non pas de poussière comme c’est souvent le cas. Vérifiez qu’elle n’est point trouée et surtout bordez-la bien.
• Vaporisez ou faites diffuser des insecticides là où vous logez, surtout si l’habitation n’est pas climatisée. La climatisation réduit l’agressivité des anophèles, mais n’empêche nullement les piqûres. A l’extérieur, préférez les tortillons fumigènes.
• Couchez-vous avant 23 heures car c’est entre le coucher et le lever du soleil que ces dames anophèles sont le plus actives. C’est là que votre protection doit être maximale.

• Portez des vêtements clairs, imprégnés de répulsifs anti-moustiques et veillez à ce que le soir vos vêtements soient bien couvrants. Sortez couvert !  C’est valable partout ! ! !
• Evitez de sortir la nuit, même un court instant, sans protection anti-moustique et a fortiori de dormir à la belle étoile.
• Ne vous parfumez pas, ne vous after-shavez pas non plus.
• Appliquez des produits répulsifs, des insectifuges topiques, des repellents sous forme de crèmes, lotions, laits, sticks, sprays, etc… sur toutes les parties découvertes de votre corps et sur celles susceptibles d’être découvertes à l’occasion de mouvements nocturnes inopinés et désordonnés… hihihihihihihi ! ! ! L’application de ces produits doit être renouvelée toutes les 2 ou 3 heures (même si l’emballage préconise toutes les 6 ou 8 heures) ou plus souvent en fonction de la transpiration, des bains et des douches.
• Ne soyez pas enceinte. “ The Lancet ”, organe scientifique de renom, confirme que les femmes enceintes attirent 2 fois plus les anophèles que les autres. Britanniques et Gambiens ont comparé l’attractivité aux anophèles de femmes enceintes et de femmes non enceintes dans une région rurale de Gambie. Pour cela, chaque nuit, ils ont pris des femmes enceintes (non britanniques, je suppose) et des femmes non enceintes qu’ils ont fait dormir sous moustiquaire (Ah ! Quand même !) dans des huttes identiques. Elles recevaient toutes une chimioprophylaxie. Chaque matin, un volontaire venait dénombrer le nombre de moustiques présents dans chaque hutte (bon petit job, n’est-il pas ?) Résultat : dans les huttes de femmes enceintes, il trouvait 2 fois plus d’anophèles que dans les huttes de femmes non enceintes.

Comment expliquer ce pouvoir attractif des femmes enceintes ? Par 3 mécanismes :
 L’air expiré contient des éléments susceptibles d’attirer les moustiques. Or, les femmes enceintes à partir de la 28° semaine de gestation augmentent de 21% leur volume d’air expiré.
 Pendant la grossesse, le flux sanguin cutané augmente, ce qui élève légèrement la chaleur corporelle (facteur d’attirance des anophèles) et donc le relargage de substances volatiles, elles aussi attractives, au niveau de la peau.
 Les femmes enceintes, probablement pour uriner, se lèvent la nuit et donc quittent leurs moustiquaires 2 fois plus souvent que les autres.

Vous l’avez lu dans Info Palu IV, le paludisme complique la grossesse et la grossesse aggrave le paludisme. Attention donc pour les femmes enceintes qui ont des envies de tropiques ! ! ! Pour celles qui ont des envies de Viêt Nam, rassurez-vous, dans la majorité des cas, peu de risque qu’elles soient enceintes, mais il y a des exceptions… On en connaît…

C’est un impératif absolu pour toute personne voyageant en zone impaludée. Tout sujet non immun doit s’y soumettre, qu’il y séjourne plusieurs années ou qu’il n’y fasse qu’une escale de quelques heures dans un aéroport. La chimioprophylaxie est absolument indispensable pour les femmes enceintes, ça se comprend, et pour les jeunes enfants. Quant aux sujets originaires d’un pays d’endémie et l’ayant quitté depuis plus d’une année, ils perdent leur prémunition et se comportent alors comme des sujets non immuns au retour dans leur pays.

Connaître l’état d’endémie d’une région ne relève pas de l’évidence. Faites attention aux agences de voyage qui minimisent parfois le risque afin de ne pas effrayer le client potentiel que vous pouvez représenter. De plus, elles ne suivent pas forcément l’évolution de la situation épidémiologique dans les pays à forte chloroquinorésistance. Renseignez-vous toujours précisément sur les zones de résistance aux antipaludéens, sur les conditions d’hygiène et les possibilités d’épidémie de votre lieu de séjour. Ne vous y prenez pas la veille du décollage… ! ! !

Toute chimioprophylaxie doit être commencée la veille du départ, poursuivie quotidiennement pendant toute la durée du séjour ainsi que les 4 semaines qui suivent la sortie de la zone à risque.

Pays et régions sont classés en 3 groupes :

• le groupe 1 pour les pays non chloroquinorésistants
• le groupe 2 pour les pays chloroquinorésistants
• le groupe 3 pour les pays à chloroquinorésistance élevée. C’est le cas du Viêt Nam. Si vous effectuez un circuit touristique traditionnel : Saïgon – Nha Trang – Dà Nang – Huê – Hanoï – Baie d’Ha Long, vous ne devriez pas rencontrer de risque de malaria.

Le traitement préventif consiste à prendre :

• de la chloroquine (Nivaquine*) pour les pays du groupe 1
• l’association chloroquine-proguanil (Savarine* ou Nivaquine*+Paludrine*) pour les pays du groupe 2
• la méfloquine (Lariam*) à raison d’un seul comprimé par semaine à débuter une dizaine de jours avant le départ, pour les pays du groupe 3. La méfloquine est formellement contre-indiquée pour la femme enceinte qui doit alors se protéger par l’association chloroquine-proguanil. Les femmes en âge de procréer, quant à elles, ont la possibilité de se prémunir par la méfloquine mais elles devront éviter toute grossesse dans les 3 mois qui suivent la dernière absorption de méfloquine. Elles associeront donc un contraceptif à leur prise de méfloquine.

Le but de la chimioprophylaxie est de protéger les sujets non immuns contre les manifestations d’une infection maligne, voire mortelle à Plasmodium falciparum. La chimioprophylaxie empêche l’apparition des accès mais n’évite absolument pas l’infestation par les sporozoïtes. Elle élimine les parasites durant leur multiplication sanguine : c’est donc une chimioprophylaxie suppressive. Une chimioprophylaxie de 6 à 8 semaines assure l’élimination de Plasmodium falciparum qui n’a pas de stade hépatique quiescent. Par contre, une rechute ou un accès primaire tardif à Plasmodium vivax ou ovale quelques mois ou quelques années après le retour de la zone d’endémie est toujours possible.

Devant l’extension des résistances, le voyageur que vous êtes doit toujours être prévenu qu’un accès palustre peut survenir au cours d’une chimioprophylaxie bien suivie. N’ayez pas peur de consulter rapidement un médecin devant toute fièvre inexpliquée.

La prévention impose une régularité dans la prise du médicament. Un seul oubli dans le cas de prise hebdomadaire, une diarrhée ou un vomissement suffisent pour interrompre l’effet protecteur. La prise quotidienne est censée présenter moins de risque d’oubli.

Le palu tue 6 fois plus que le sida. Pourtant nos géants de l’industrie pharmaceutique occidentale ne semblent pas chercher à développer des molécules innovantes à part la fabrication d’un vaccin. La seule découverte dans la lutte contre la malaria de ces dernières années est une herbe employée depuis la nuit des temps par la pharmacopée chinoise dont l’effet est rapide et puissant. Mais s’il est exploité, le nouveau principe actif qui en sera extrait, l’artémisinine, entraînera à son tour de nouvelles résistances…

Dans le tout premier Info Palu qui date de septembre 1999, je vous dévoilais le projet national vietnamien de prévention et de lutte contre le palu qui se fixait pour 1999 l’objectif de diminuer de l’ordre de 10% le nombre de personnes atteintes de palu et de 5% le nombre de décès par rapport à 1998.

Voici ce que publiait le 22 août dernier l’Agence France Presse dans un communiqué laconique :

“ HANOI – Le paludisme a provoqué la mort de 71 personnes durant les six premiers mois de l’année au Viêt Nam, soit une baisse de 5% par rapport à la même période de 1999, selon des statistiques officielles publiées mardi par la presse. Durant cette période, le nombre des infections s’est établi à 130.144, soit une baisse de 10% par rapport aux six premiers mois de l’année dernière, a précisé le journal Tuoi Tre en citant le vice-ministre de la Santé, Le Ngoc Trong. La baisse des cas mortels résulte des efforts des autorités médicales locales dans la lutte contre les moustiques, principaux vecteurs de la maladie, notamment dans les régions montagneuses et celles des Hauts-Plateaux du centre du pays. ”

Que penser de cette parfaite superposition des chiffres ?